不良反应提交

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药品不良反应提交

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患者姓名
性别	男女
年龄
购买或使用药品的医院或药店、诊所名称
不良反应药品名称
不良反应药品批号
不良反应药品规格
患者用药持续时间
不良反应症状
不良反应发生时间
不良反应结束时间
不良反应过程描述
患者不良反应结果	痊愈好转未好转不详
患者原患疾病
上报人姓名
上报人联系方式
上报人类型
选填内容项
相关重要信息	吸烟史饮酒史妊娠期肝病史过敏史其他
对原患疾病的影响	不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡
是否有联合用药	是否
联合用药的药品名称
联合用药的给药时间
患者病历及其他图片资料	每张图片或压缩文件不应大于3MB

药品说明书下载

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